塔行办发〔2017〕2号

各县（市）人民政府，巴克图辽塔新区管委会，地区各委、办、局，
　　各企事业单位：
　　《塔城地区城镇职工大病保险实施办法（试行）》已经行署同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

                     2017年1月9日

塔城地区城镇职工大病保险实施办法（试行）

　　第一章  总则
   第一条 为进一步完善我区城镇职工基本医疗保险制度，健立多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保职工大病医疗费用负担，按照自治区《关于印发<自治区城镇职工大病保险实施方案（试行）>的通知》（新人社发〔2016〕154号）精神，结合我区实际，制定本实施办法。
　　第二条 坚持以人为本、为民服务理念，依托城镇职工基本医疗保险制度，建立以大病保障为主的商业保险补充医疗保险运行机制。
　　第三条 本办法所称城镇职工大病保险是指参保的职工在基本医疗保障的基础上，对患者发生的高额医疗费用给予进一步的保障，减轻城镇职工的高额医疗费用负担，解决因病致贫，因病返贫问题的制度安排。

　　第二章 参保范围、筹资标准及方式
　　第四条 城镇职工大病保险的保障对象为参加城镇职工基本医疗保险制度的参保人员。
　　第五条 凡参加城镇职工基本医疗保险的参保人员均享受城镇职工大病保险待遇，城镇职工大病保险待遇享受期与基本医疗保险待遇享受期一致。大病保险按照每年1月1日至12月31日为一个保险年度。
　　第六条 城镇职工大病保险实行地级统筹，采取招标方式向商业保险机构购买城镇职工大病商业保险服务。未经地区批准，任何单位和个人不得向参保人员收取参保费用。
　　第七条 城镇职工大病保险筹资标准为20元/人/年，以后年度筹资标准随基金收入和医疗费用增长适度调整。
　　第八条 城镇职工大病保险资金从城镇职工医保统筹基金中筹集，城镇职工医保基金出现不足时（各级城镇职工基本医疗保险基金出现定点医疗机构未付款或结余不足），可根据实际情况，适当调整筹资标准，逐步完善多渠道筹资机制。

　　第三章 医疗待遇保障
　　第九条 起付标准。城镇职工大病保险主要保障城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助基金等支付后，个人自付部分累计超过一定水平的住院合规高额（含基本医疗住院起付标准）医疗费用，以当地统计部门公布的城镇居民可支配收入为参考，设置起付标准。起付标准以上由商业保险按规定支付。合规医疗费用是指实际发生的符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目》范围内的合理医疗费用。
　　大病保险对于单次医疗费用个人自付的合规医疗费用超过大病起付标准的，在其结算基本医疗保险的同时给予大病保险待遇支付；未超过起付标准的，在年度内又多次住院，在其累计超过起付标准时给予支付。
　　城镇职工大病保险补偿金额=〈本年度累计合规医疗费用－城镇职工基本医疗保险基金支付总额（含大额医疗保险、公务员医疗补助）－起付标准〉×补偿比例
　　第十条 职工大病保险不设封顶线。起付标准以上至5万元以下(含5万元)的部分按50%支付；5万元至10万元(含10万元)的部分按60%支付；10万元以上的部分按70%支付。随着筹资管理和保障水平的不断提高，将逐步提高大病保险支付比例。

　　第四章 就医结算管理
　　第十一条 城镇职工大病保险参保人员就医管理按照现行城镇职工基本医疗保险就医管理相关办法执行。
　　第十二条 结算管理。城镇职工大病保险医疗费用结算与基本医疗保障相衔接，统筹区域内实行“一单式”即时结算服务。
　　（一）对转外就医人员必须严格按“逐级转诊”的规定办理转诊转院手续，转外就医暂不能进行大病即时结算的，由参保人回参保地结算大病保险费用；
　　（二）城镇医疗救助在大病保险后进行。计算大病保险个人累计自付费用时，不扣除患者当年享受有关部门的医疗救助；
　　（三）参保人上一年度发生的大病费用结算期最迟不得超过次年12月，逾期不予结算；
　　（四）转院交通费、途中食宿费、陪护人员费用等非医疗费用均不在城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险支付范围；
　　（五）新参保、断保缴费的灵活就业人员，等待期期间按照城镇职工基本医疗保险报销同等比例享受大病保险待遇。

　　第五章  招投标和合同管理
　　第十三条 商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：1、符合保监会规定的经营健康保险的必备条件。2、在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉。3、具备完善的服务网络，服务网点覆盖地区所有县（市）。4、配备医学等专业背景的专职工作人员。5、商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。6、能够实现大病保险业务单独核算。
　　第十四条 城镇职工大病保险按照公开、公平、公正和诚实信用的原则，公开招标确定一家商业保险承办城镇职工大病保险业务。地区社会保险管理局与商业保险机构签订承办大病保险合同，合同期限原则上确定为三年，合同明确双方的责任义务，双方承担经营风险。
　　第十五条 保险关系的确立。对已参加城镇职工医保的城镇职工参加大病保险，由地区社会保险管理局与承办大病保险的商业保险公司签订协议（合同）约定之日起，即视为保险关系成立。
　　第十六条 确定参保人数。按照上年底实际参保人数确定大病保险人数，年底按照实际参保人数予以追加或核减。
　　第十七条 商业保险机构对从社保经办机构获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。
　　第十八条 加强与城镇职工医保经办服务的衔接，提供“一单式”即时结算服务，确保群众及时享受大病保险待遇。经地区人力资源和社会保障局授权，可依托城镇职工医保进行必要的信息交换和数据共享，完善服务流程，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人员提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

　　第六章   基金管理
　　第十九条 社会保险经办机构要将城镇职工大病保险资金收支纳入医保基金预算和决算管理，按照《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）、《利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》（财会〔2013〕21号）规定，规范帐务科目管理，确保资金安全。
　　第二十条 建立城镇职工大病保险实行履约保证金和风险储备金机制。当年城镇职工大病保险基金的10%作为履约保证金、5%作为风险储备金。扣除履约保证金、风险储备金后的资金作为城镇职工大病保险补偿资金使用。年终实行考核评估清算，如无违规10%履约保证金予以返还。
　　第二十一条 各县（市）按照地区政策统一实施大病保险筹资额度，每年6月前将参保人员大病保险费用上解地区财政专户。经地区人社行政部门审核后，由地区财政部门按资金拨付程序、按季度、按总额的85%支付给承办城镇职工大病保险的商业保险公司。
　　第二十二条 城镇职工大病保险基金收支管理要遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率，确保大病商业补充医疗保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，商业保险经办机构盈利率应控制在4%以下。
　　第二十三条 地区城镇职工大病保险补偿资金当年出现结余时，剔除合理盈利率后结余部分结转下一年度继续使用，根据结算后各县（市）所结余的资金额度，从下一年度应上解的资金中抵扣。地区人力资源和社会保障局和承办大病保险的商业保险经办机构对基金超额结余及政策性亏损建立动态调整机制。
　　第二十四条 因自然灾害、突发性公共卫生事件等不可抗力因素造成大范围危、重病人救治发生的高额医疗费用导致地区城镇职工大病保险补偿资金出现透支时，由城镇职工医疗保险基金和中标商业保险机构按比例共同承担。
　　城镇职工大病保险补偿资金透支额度超出城镇职工大病保险基金筹资总额由城镇职工医疗保险基金和中标商业保险机构各承担50%。由城镇职工医疗保险基金进行补偿的资金先用城镇职工大病保险风险储备金支付，风险储备金不够支付时，再从城镇职工医疗保险历年滚存基金中提取。
　　第二十五条 因非自然灾害和非突发性公共卫生事件等不可抗力因素导致地区城镇职工大病补充医疗保险补偿资金出现透支的，由中标商业保险机构承担。

　　第七章  监督管理
　　第二十六条 地区社会保险经办机构与中标商业保险机构签订承办合同，明确双方的责任、权利和义务，实行合同管理。各县（市）社会保险经办机构要按照地区社会保险经办机构与中标商业保险机构签订的合同履行相应职责，不再与中标商业保险机构及其分支机构签订合同。各级社会保险经办机构要通过日常抽查、现场检查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促中标商业保险机构按本《办法》和合同约定的内容提高服务质量，并对其违约行为及时处理。同时，做好城镇职工大病保险相关数据的统计、分析上报工作。
　　第二十七条 地区人力资源和社会保障部门要根据地区城镇职工大病保险基金运行情况不断完善政策，同时督导各级社会保险经办机构加强对中标商业保险机构承办大病补充医疗保险业务的监管，协调其他成员单位开展对中标商业保险机构的监督检查。
　　第二十八条 地区财政部门要加强基金专户的管理。资金拨付流程为：由中标商业保险机构提出用款申请，报地区人力资源和社会保障局审核，地区财政局根据地区人力资源和社会保障局审核意见核拨城镇职工大病保险资金。地区人力资源和社会保障局、财政局要加强对城镇居民大病补充医疗保险资金的管理，核实中标商业保险机构的盈利率，规范城镇职工大病保险基金拨付流程，确保基金安全。
　　第二十九条 各级审计、监察、人力资源和社会保障、财政等部门依法对城镇职工大病保险资金收支和管理使用情况进行监督检查。资金收支管理情况定期向社会公布，接受社会监督。
　　第三十条 地区保险行业协会要做好对中标商业保险机构日常业务监督，加强对其偿付能力和市场行为的监督。
　　第三十一条 中标商业保险机构要做好系统软件开发，确保与地区城镇职工医疗保险软件应用系统的对接，实现参保居民大病保险补偿即时结算，配备专人负责地区城镇职工大病保险赔付、宣传等相关业务，并按合同约定及时上报统计报表。中标商业保险机构有责任对医疗机构的医疗行为进行监督和检查，同时接受人社、财政、审计、社会保险经办机构监管。
　　第三十二条 各定点医疗机构要积极配合中标商业保险机构做好地区城镇职工大病保险承办业务的对接工作。要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保人的病情，合理选择诊疗项目、合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合社会保险经办机构和中标商业保险机构开展巡查和监控，做好城镇职工大病保险资料管理工作，依法提供相关资料。

　　第八章  附则
　　第三十三条 参保职工在异地就医产生的住院医疗费用应符合塔城地区城镇医疗保险异地就医政策的相关规定，不符合异地就医相关要求的，城镇职工医疗保险与城镇职工大病保险均不予支付。
　　第三十四条 本办法由地区人力资源和社会保障局、财政局负责解释。
　　第三十五条 本办法自2017年1月1日起施行。